支原体肺炎诊疗难题如何破解

发布时间:2021年03月03日 08:50:20  来源:健康报

原标题:支原体肺炎诊疗难题如何破解

□解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学部主任医师 佘丹阳

在我国,肺炎支原体的感染率已经超过了肺炎链球菌,成为社区获得性肺炎最常见的致病原。近年来,延误诊断或初始治疗失败的支原体肺炎病例日益多见,严重者甚至出现呼吸衰竭,危及生命。

笔者所在医院近期也出现多例因初始治疗失败而导致病情加重,不得不住院治疗,甚至入住重症监护病房接受机械通气治疗的支原体肺炎患者。及时、准确地诊疗支原体肺炎是我们面临的一道难题。

支原体肺炎诊疗难在哪儿

在临床上,医生面对支原体肺炎时,常面临以下四个难题。

一是患者影像学表现复杂多样。病理组织学研究和高分辨率CT检查发现,支原体肺炎的影像表现其实相当复杂,包括支气管周围和血管周围单核细胞浸润导致的支气管血管束增厚、小气道细胞性支气管炎伴管腔内渗出物或肉芽组织填充导致的小叶中心性结节(伴或不伴“树芽征”)、肺泡腔内渗出物和中性粒细胞聚集导致的磨玻璃样斑片影和实变。此外,在肺炎的不同阶段或不同患者中,这些影像可以单独出现,也可多种影像同时出现。在这些影像表现中,发生率并不低的肺部实变却往往容易被忽略。在实际工作中,相当数量的临床医生常倾向于将肺叶段实变作为鉴别细菌性肺炎与包括支原体肺炎在内的所谓“非典型肺炎”的重要影像学依据,从而导致此类以叶段实变为主要影像表现的支原体肺炎延误诊断。

二是缺乏早期快速诊断技术。目前国内绝大多数医院主要依靠血清特异性抗体检测诊断支原体肺炎,其弊端显而易见,因为只有急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或4倍以上变化才有确诊价值,而肺炎支原体感染后出现较早的特异性IgM抗体也往往在感染后的7天~10天才转为阳性。特异性IgG抗体阳性的时间则更晚。国内的绝大多数医院实际上都不能够实现支原体肺炎的早期确诊,对于临床和影像表现比较经典的病例尚可依据经验早期识别,而对临床和影像表现不典型的病例或混合感染的病例则很容易出现诊断延误。

三是混合感染比较普遍。在社区获得性肺炎中,文献报道的支原体与其他病菌的混合感染比例为5.7%~38.4%。由于病原学检测技术的改进,近年来这一比例呈上升趋势。当肺炎支原体与细菌等其他致病原混合感染时,支原体肺炎的临床特征和影像特征常被掩盖,很容易导致对致病原预判的不全面和初始经验性治疗的失败。

四是大环内酯类药物耐药情况较为严重。大环内酯类药物曾经是治疗支原体肺炎的首选药物,但自2001年日本首先从儿童患者的下呼吸道标本中分离到大环内酯类耐药肺炎支原体菌株以来,全球范围内肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率一直呈上升趋势。虽然现有的研究结果表明,大环内酯类耐药并不直接增加支原体肺炎的病死率,却会导致恰当治疗的延迟,进而导致退热时间和住院时间的延长。

四招助力破解诊疗困局

在实际的临床工作中,上述几方面的问题常交织在一起,干扰临床医生的判断。为此,临床医生可重点在以下几个方面下功夫,努力给予支原体肺炎患者规范化的及时诊疗。

首先,要重视支原体肺炎影像学表现的复杂性。对影像的分析和判读应密切结合临床表现和实验室检测结果,对于符合支原体肺炎临床特点的病例(青壮年无基础疾病患者,以急性发热、干咳发病,肺部体征少而咽部和耳鼓膜等黏膜充血明显,外周血白细胞总数和中性粒细胞比例不高等),即使影像表现以叶段实变为主,缺乏支气管血管束增厚、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃密度渗出影等改变,也不宜轻易排除支原体肺炎的诊断,尤其要警惕大叶性实变可能是支原体肺炎病情进展的征象。

其次,要正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测结果。临床医生应认识到血清学检测技术的局限性,对于符合上述支原体肺炎临床或影像特点的病例,在病程早期不能仅根据血清学检测结果阴性就排除支原体肺炎,对于怀疑暴发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核酸检测,在没有条件进行肺炎支原体核酸检测时,应按照CAP诊治指南的建议,在初始治疗中采用可有效覆盖非典型致病原的治疗方案,同时对血清特异性抗体进行动态监测。

第三,要重视社区获得性肺炎混合感染的问题,警惕细菌感染掩盖肺炎支原体感染可能。对于抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善但退热缓慢的患者,应及时进行肺炎支原体相关病原学检查。

第四,在社区获得性肺炎的治疗中,选择初始治疗方案和进行疗效评估时,应充分考虑大环内酯类耐药的影响。大多数情况下,大环内酯类药物初治失败并不能排除支原体肺炎。对于大环内酯类药物初治失败的支原体肺炎,可用于替换的抗菌药物包括喹诺酮类药物和四环素类药物(包括替加环素)。与大环内酯类抗菌药物严峻的耐药形势相比,喹诺酮类和四环素类抗菌药物对肺炎支原体仍保持了很好的体外抗菌活性。

迄今为止,在国内外现有的研究中尚未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌株。对于成人支原体肺炎患者而言,大环内酯类抗菌药物初治失败者原则上宜及早换用四环素类药物或喹诺酮类药物;对于儿童或青少年支原体肺炎患者,8岁以上患者可以优先考虑换用四环素类药物,8岁以下目前国内尚无说明书批准、安全有效的抗菌药物可替换大环内酯类抗菌药物,所以应在审慎评估病情进展和药物不良反应的风险后,决定是继续大环内酯类抗菌药物治疗还是换用其他药物。

当前,支原体肺炎的诊治面临影像学表现复杂多样、临床实际工作中缺乏早期快速诊断技术、肺炎支原体与其他致病原的混合感染等困难。这些困难影响疾病治疗前的病原学分析和初始治疗方案的选择,增加初始治疗失败风险,应引起医生的足够重视。(佘丹阳)

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