3月底，昆明市官渡区红色先锋党组织服务群众“滴滴护士进社区”社区老年人健康管理项目结题，董南社区举办了一个小活动，60位接受服务的老年人依依不舍地欢送来自10家医院的10名护士。这群白衣天使像带孩子一样陪伴着60位老人度过了近一年，从陌生到熟悉，又从信赖到依赖，其间有不少感人故事。

那个被迅速挂断的电话

　　这个项目是云南省老年护理协会在全省首推的社区健康管理上门服务，让护士走进社区，让居家的老年人拥有自己的“健康管家”，充分发挥医院、社区、居家医养康养一体化服务。接受新理念需要过程，而护士们的贴心和周到缩短了董南社区入选老年人的这个融合过程。

　　云南省第一人民医院内分泌科张杰护士长负责6位老人的健康管理，按照协议要求提供慢病管理、优质护理科普宣教、制订个案健康护理计划、用药管理等服务。服务期间要为每一位老人开展2次综合评估、6次上门服务、3次生理生化检测、5次健康管理讲座。在预约的时候，老人们都很体谅张杰的繁忙，以她的时间为主。有一次下大雨，张杰已经来不及通知改期，等她冒雨赶到社区健康小屋的时候，看到老人们已经到了，让她非常感动，也深切体会到老人对健康管理的渴求。此后到了生理生化检测的时间，张杰都会背上6份营养早餐来到社区，怕老人们空腹太久耐不住，而她自己因为这边服务结束还要赶回科室，竟忘了吃早餐。76岁的宋阿姨是她的服务对象之一，患糖尿病多年，自从入组以后，可以经常得到张杰的指导，及时调整用药，血糖稳定下来。张杰把手机号给了6位老人，告诉他们有问题直接打电话，但是宋阿姨很细心，响两声就挂断，她说：要是张医生在骑车或是忙工作，接电话会分神，她有时间再回给我就行了。通常张杰看到老人们的电话，都会及时回复，那份焦急就像对父母的担忧，作为儿女，她太理解父母的隐忍，不到迫不得已不愿给孩子添麻烦。

滴滴护士张杰已经与老人成为忘年交

　　健康管家太贴心

　　家住冷冻厂的杨奶奶，老慢支已经跟随了她快20年。每年一到秋、冬季，她经常咳得一夜一夜睡不着，用背子垫着，坐到天亮，喘到太阳出来。社区开展“滴滴护士”健康管理项目动员大家报名时，杨奶奶很想试试，看看她这个住院都治不好的病还有什么办法。云南中西医结合平安医院的刘晓霞护士成为了她的“健康管家”，结合以往的检查报告，在熟悉老人生活方式的基础上，刘晓霞为她制定了包括呼吸锻炼、饮食调整、养肺益气汤药、保暖等系列措施在内的中西医结合健康护理计划，打印出来贴在老人床头，像一份健康课程表，每天提醒着老人服药和锻炼的时间。离开医院的老年人，回到家治疗成效会滑坡，就是因为日常的督促不够，加上空巢独居现象增多，健康管理呈松散无序状态。因此，护士们需要格外操心一些，时常在微信群里或是打电话嘱咐老年人。去年6月份入组，经过科学干预，杨奶奶的老慢支发作过，但是症状减轻到没有住院，顺利过冬。根据项目组统计数据，60位老人中，患慢阻肺的11人，到今年3月之前，11位老人的病情都在向良性发展，没有人住院，精准的健康管理为老人们节约了41.9%的医药费。

　　项目结题会那天，孙大爷老两口没见到他们的“滴滴护士”许原箐，他们给小许打了电话，恭喜她家宝宝满一百天。小许是延安医院呼吸科的护士，她参加到项目中的时候已经身怀六甲，但是她依然坚持陪伴着老人们到去年底，服务项目一样没落下。今年1月底，是为老人们做最后一次健康体检的时间，戴着厚厚毛线帽的小许赶了过来，老人们都很心疼她，她笑着说：“宝宝已经满月了，我放心不下你们，你们如此信赖我，这项工作要善始善终。”每一次进社区服务，还有两位不是“滴滴护士”的老管家也很辛苦，会长李晓珠、养老护理专业委员会主任彭惠仙是这个项目的创建者，她们总是早早到场，检查设备、人员到岗情况、排查环境风险、提供技术指导，早已忘记了自己也是花甲老者。

滴滴护士刘晓霞与老人们谈心

　　为老年人居家医疗服务工作探路

　　护理是医疗服务的重要环节，不仅仅限于患者入院时才有，而应该伴随整个治疗与康复过程，患者回到家以后的护理称为延续护理。据民政部、国家卫健委统计，目前我国失能和半失能老年人已经达到4000万，而护理从业人员仅30万，4000万老年人的居家健康管理不可能靠30万人来完成，需要动用家庭、社区、基层医疗机构和各类专业社会组织的力量协同解决。在互联网时代，延续护理有了新的内涵和外延，“互联网+”延续护理成为我国医疗卫生改革的必然趋势。2019年初，在云南省科学技术协会专项资助下，云南老年护理协会开发并推出了“优护+”平台。“优护+”2.0版本在走出医院后，建立了靶向型社区健康管理服务的体系，慢性病患者、失能半失能老年人是这个体系的受益者。“滴滴护士”的服务模式就是“优护+”平台的线下延展。

　　昆明市中医医院护士长盘雪娇在参加了近一年的服务后，对延续护理的价值有了更深的体会。以往医院所做的延续护理，集中在电话随访患者，结合健康主题日到社区做做义诊、搞讲座，但是像“滴滴护士”这种沉到基层、来到老年人身边的方式还是第一次尝试，实践效果得到社区居民充分肯定。社区老年人多数处于亚健康状态，健康生活方式的引导显得更为紧迫，中医专业的护士要教会老年人辨识自身体质，跟随节气调整饮食与作息，辅助一些适宜的养生保健操。在帮助老年人调试心理时，中医的“养身先养心”理念也得到广泛运用，护士们成为好的倾听者，进而成为老年人信赖的医者，依从性高，健康管理的效果就很好。75岁的张阿姨成为小盘的组员后，她变得非常好学，乐于分享，精神面貌大为改善。以前她因为免疫系统紊乱常发皮炎，在小盘的指导下，调整作息规律，练习八段锦，免疫力逐步增强，现在已经很少出现皮炎。她建议，老年人由于没有系统的学习过，科普知识是散乱无章的，特别容易被误导，偏听偏信各种养生谣言，非常需要有机构把基础科普与专科科普结合起来告诉大家，更需要专家们来到基层开展宣教服务。

滴滴护士盘雪娇指导老人进行保健按摩

　　培养一批留在老年人生活里的社区医务社工，是老年护理协会的服务重点之一，也是接下来的重心。李会长希望护士们保留与这些老人的联系方式，积极回应微信群里的咨询。去年底，国家卫生健康委起草了《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，意在融合医疗资源满足老年人群多样化、差异化的医疗服务需求，我省以“滴滴护士”为前驱的社区健康管理服务还在探索的路上。

　　云南网记者 杨蕾 摄影报道