原标题：诊断疑难肺病 临床基本功是关键
□广东省连州市北湖医院内科副主任医师 陈金伟
肺曲霉病是由致病性曲霉菌或其孢子引起。有些寄生于呼吸道的曲菌在一定条件下可产生致病作用，正确诊断肺曲霉病并非易事。近期，笔者在临床上遇到了一例，其诊断过程较为曲折。
初步治疗 效果不佳
该患者为55岁女性，因咳嗽、咳痰1个月，呼吸困难20天，左胸痛10天到某诊所就诊。医生诊断为慢性支气管炎急性发作，给予对症、支持治疗后，症状可缓解，但仍反复发作。
患者于10天前出现左胸痛，向左肩背部放射，伴发热。因怀疑并发心绞痛，故到某医院进一步检查、治疗。体格检査显示：体温38.2℃，脉搏91次/分（成人正常60次/分～100次/分，患者脉搏偏快），呼吸21次/分（成人正常16次/分～18次/分），血压正常。患者呈急性病容，左肺触觉语颤减弱，叩诊音稍浊，听诊呼吸音减弱，未闻及干、湿罗音。其他体格检查未见异常。
患者的辅助检查提示：白细胞12.9×l09/L。胸部CT显示左肺上叶后段有一个2.8cm×2.8cm×3.5cm的密度增高影，边缘分叶，有长毛刺，周围散在小片絮状影，左上肺后段支气管未见显示，隆突下有点状钙化，胸腔未见有积液。
入院后，即给予患者抗感染、对症和支持治疗。这种处理主要考虑患者存在一般性细菌感染，诊所抗感染未见效可能为疗程不足和存在耐药菌所致。故给予β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素的复方制剂哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗菌，并改用阿昔洛韦抗病毒。继续用氨溴索促进抗感染药物在肺浓集、随痰排出。同时，给予吸氧、输注能量增强抵抗力等。用药前取痰液做了痰培养和血培养，同时又密切观察病情变化。
然而，用药7天后，疗效并不佳，于是，排除患者为一般细菌感染。
综合考虑后，医生给予患者的入院诊断是细菌性肺炎、支气管肺癌（怀疑）、肺结节病（怀疑）、韦格纳氏肉芽肿（怀疑）。
修正诊断 初见疗效
三天后，患者的各项检查陆续回报：癌胚抗原2.9ng/ml（正常），神经元特异性烯醇化酶10.5ng/ml（正常），鳞癌相关抗原1.0ng/ml（正常），细胞角蛋白19片段3.2ng/ml（正常）。
纤维支气管镜检查可见会厌附近有白色斑片，左肺上叶后段支气管开口被乳白色新生物堵塞，分泌物染色可见真菌菌丝，证实有真菌感染。病灶为非圆形、边界清的结节状阴影，且其内无空洞，排除韦格纳氏肉芽肿。取病变组织以备病理检查。结节病抗原试验阴性，除外结节病。结核菌索纯蛋白衍化物试验均阴性，痰脱落细胞学检查和找抗酸杆菌阴性，排除结核。
患者在住院期间，医生反复追问其病史。原来，患者喜爱动物，退休后饲养狗猫，朝夕相处，有时还与它们同卧一床，且患者年龄偏大，长期吸烟，抵抗力下降，因此，考虑真菌感染由此而起。
治疗上，随即停用抗菌、抗病毒药物，给予伏立康唑治疗7天，上述症状渐渐消失，体温下降至37℃。复查CT显示左上肺阴影略缩小。
病理确诊 真相大白
考虑到患者年龄偏大、消瘦、有吸烟史，真菌感染可能为继发性或肺癌免疫功能低下所致。医生为了慎重起见，复查了患者的细胞学、肿瘤标志物。细胞学检查回报：未找到肿瘤细胞。肿瘤标志物：癌胚抗原2.8ng/ml（较前稍低），神经元特异性烯醇化酶11.2ng/ml（较前稍高，但仍在正常范围内），鳞癌相关抗原0.9ng/ml（较前稍低），细胞角蛋白19片段3.1ng/ml（较前稍低），于是排除肺癌。
病变组织涂片显微镜下可见曲霉菌及其孢子，真菌细胞壁成分-β葡聚糖试验阳性，进一步证实为真菌曲霉菌感染。病理检查未见肿瘤细胞（症状出现仅1个月，早期肺癌不会在影像学上出现如此明显阴影），于是进一步排除了肺癌。最终，根据各项检查结果，患者被确诊为肺曲霉病。
本病例在初步诊断时，考虑为急性支气管炎，继而考虑为并发心绞痛，因患者年龄偏大，有相应临床表现，而诊所无相应检查设备，转诊某医院属于谨慎之举。二诊问病史、体格检查更加仔细（将一些有排除作用的阴性体征也检查列出）。医生根据临床表现选择相应检查考虑一般细菌性肺炎、支气管肺癌、肺结节病、韦格纳氏肉芽肿，临床思维正确。经诊断性治疗排除一般细菌性肺炎，进一步怀疑是支气管肺癌，步步深入，并选择痰脱落细胞学、纤支镜、病理活检、肺癌相关标志物检查，初步排除肺癌。至于肺结核、肺结节病、韦格纳氏肉芽肿，患者症状虽有相似之处，但辅助检查缺乏相应支持，而将它们列入排查纯属慎重，显示了医生的思维缜密。尤其值得圈点的是，在排查肺癌的同时发现真菌感染，预感到当初询问病史不详，经追问病史方知患者为爱护动物者，退休后饲养多只狗和猫。于是，肺曲霉病的诊断水落石出。
由此可见，内科基本功如问病史、体格检查以及根据二者结果选择合适的辅助检查等，这些在诊断上起着提纲挈领的作用，由此建立起正确临床思维，才能做出符合疾病逻辑的诊断。（陈金伟）